viernes, 26 de octubre de 2012

Características del hueso infantil.


La anatomía del hueso  de un niño tiene partes bien diferenciadas y características de la infancia:
1.- Cartílagoepifisario: Es el cartílago de crecimiento. Una lesión de esta estructura puede provocar un grave trastorno en el crecimiento del hueso.
2.- Epífisis: Extremo del hueso donde esta el centro de osificación que determina la forma y el tamaño de las articulaciones. Puede estar en diferentes etapas de osificación por lo que és fácil valorarlo por la radiografía. Cuando mas pequeño es el niño, más proporción de cartílago tendrá y menos hueso. Esto determina que los niños tengan pocas fracturas articulares.
3.- Apófisis: Centro secundario de osificación donde se inserta un tendón. Se puede lesionar por tracción brusca.
4.- Metafisis: Zona de transición entre el hueso esponjoso y la cortical.
5.- Diáfisis: Zona central del hueso.
6.- Periostio: Membrana que recubre el hueso.
Como se aprecia en las diferentes partes del hueso, los niños tienen unos huesos en crecimiento con regiones muy vulnerables que pueden afectar al desarrollo y al normal crecimiento óseo: Los cartílagos del crecimiento.
El hueso en los niños tiene mayor proporción de agua que en los adultos; esto le da mucha elasticidad y flexibilidad. Este hecho hace que se produzcan algunos tipos de fracturas y deformidades que no se ven en los adultos: fracturas en espiral, en caña de bambú o en tallo verde.
El funcionamiento del hueso también es diferente, en el niño tiene una gran capacidad de reparación y de remodelado cuando es dañado, por lo que la capacidad de curación es muy alta y en menos tiempo que en el adulto. Los niños tienen buena respuesta a la inmovilización durante el tiempo de curación de la fractura y no desarrolla rigidez articular después de un tiempo de llevar el yeso.

Dra. Esther Martínez García, Especialista en Pediatría, Medico consultor de Advance Medical.

Fracturas Pediatricas


El motivo mas importante de traumatismos en los niños se debe a caídas, frecuentemente de los arboles que causan fracturas en la extremidad inferior. Las fracturas mas frecuentes se dan en la extremidad superior con un 45.1% en el radio ,18,4% en el humero , 15.1% en la tibia, 13.8% en la clavícula y 7.6% en el fémur. Las fracturas fisarias representan el 27.1% de las lesiones.


Nombre: Metafisoepifisarias

Lugar anatomico: Unión entre el cartílago sin calcificar y el calcificado de los huesos largos.
Mecanismo de la lesion :
Clasificación de Salter y Harris:
Tipo I: Cartílago  de crecimiento  y la epífisis  se separan en bloque de la metafisis.

Tipo II: Epífisis arrastra un  fragmento triangular de la metafisis.

Tipo III: Transcurre a través de la epífisis  y fisis, se separa  metafisis sin lesionarla.

Tipo IV: Fractura  a través  de epífisis, fisis y metafisis.

Tipo V: Lesión  por compresión  de la fisis  sin fractura.
Caracteristicas: La epífisis se lesiona raramente yaque en el momento del traumatismo toda la tensión es absorbida por la zona más frágil que la fisis y sobre ella recaen prácticamente todas lasLesiones.Las secuelas más graves son:
Incongruencia articular (artrosis), la falta de unión de los fragmentos  y los trastornos del crecimiento.(Fig. 1)
Tratamiento: Restablecer la integridad fisaria sobre  todo en las fracturas III y IV. Reducir el desplazamiento intraarticular para evitar los cambios degenerativos en el futuro. Identificar la lesión mediante buena radiología y proceder a su perfecta reducción.


Nombre: Epifisiolisis proximal del húmero

Lugar anatomico: Desprendimiento  epifisiario del húmero.
Mecanismo de la lesion : Producido por mecanismo violentos de abducción y rotación.
Caracteristicas: 
Afecta al crecimiento ya que se trata de una de lasdos más fértiles de la extremidad superior Tipo I y II: Acortamiento < 3,5 mm Tipo III:>  7,7mm Tipo IV: 12mm (Fig.2)
Tratamiento: Reducción Cerrada, y yeso  totracobraquial La remodelación requiere de tres a seis Años.


Nombre: Fractura Supracondílea
Lugar anatomico: Zona Supracondílea de huesos largos
Mecanismo de la lesion : Produce prácticamente siempre por un mecanismo de caída en extensión (fragmento distal hacia atrás), siendo las producidas por flexión (fragmento distal hacia delante) solo de un 1%
Caracteristicas: Perdida de la solución de continuidad  de la metafisis distal  de los huesos largos, por encima de los cóndilos y proximal la línea fisiaria. (Fig.3)
Tratamiento: Tipo I (sin desplazamiento) un yeso braquial y las tipo II y III (moderado o gran desplazamiento) reducción y agujas Percutáneas para colocar un yeso en flexión moderada.


Nombre: Fractura Epitroclear
Lugar anatomico: En el codo del niño.
Mecanismo de la lesion : Se provoca por un mecanismo de valgo forzado con el codo prácticamente extendido.  Los ligamentos mediales y los músculos epitroclearestraccionan la epitróclea y la arrancan. Si el mecanismo es más violento la cápsula interna se rompe y el codo se subluxa.
Caracteristicas: Trata de undesprendimiento epifisario, ya que esta apófisis tiene un núcleo de osificación propio  que se cierra a los 20 años. Se clasifica en tres tipos: Tipo I con desplazamiento simple, Tipo II con elfragmento introducido en el interior de la articulación y Tipo III en el que seasocia luxación. (Fig.4)
Tratamiento: Puede tratar de forma conservadora con un yeso braquial en flexión del codo de 90º y pronación. Normalmenteno hay pérdida de la movilidad del codo.


Nombre: Fractura de epicóndilo.
Lugar anatomico: Extremo distal del humero (proyección por encima del cóndilo).
Mecanismo de la lesion : Por un varo forzado y los desplazamientos son mínimos.
Caracteristicas: Lesión rara. El núcleode osificación aparece a los 12 años y se cierra en la pubertad, después de ese momento no puede existir la lesión.(Fig.5)
Tratamiento: Con poco desplazamiento se trata de forma conservadora durante 3 semanas. Si hay desplazamiento reduce ya que acostumbra a dejar secuelas.


Nombre: 
Fractura de los cóndilos humerales.
Lugar anatomico: Extremo distal del húmero (eminencia del extremo articular del humero)
Mecanismo de la lesion : Violento, muchas veces inestabilidad al varo-valgo. No se trata sólo de una epifisiolisis sino de una lesión articular con desplazamiento.
Caracteristicas: Fractura metafisoepifisaria y, por lo tanto, epifisiolisis Tipo IV.La lesión fisaria es más grave. Podría provocar una epifisiodesis central con un crecimiento lateral dando una imagen en “cola de pescado”. (Fig.6)
Tratamiento: Reducir a cielo abierto y estabilizar mediante agujas.


Nombre: Fractura proximal de cubito y radio.

Lugar anatomico: Extremo proximal de los huesos cubito y radio.
Mecanismo de la lesion : Se asocia luxación de codo.
Caracteristicas: En las epifisiolisis de la cabeza de radio se clasifica según O’Brien en Tipo I cuando presenta una angulación menor de 30º, Tipo II si la angulación es entre 30º y 60º y Tipo III si es mayor de 60º. (Fig.7)
Tratamiento: El 60% de las del Tipo III requieren tratamiento quirúrgico con reducción y estabilización mediante agujas de K, inmovilización durante 3-7 semanas.


Nombre: 
Epifisiolisis distal de cubito y radio.

Lugar anatomico: Extremo distal de los huesos cubito y radio.
Mecanismo de la lesion : Caída y flexión dorsal forzada.
Caracteristicas: Frecuentepero generalmente son de tipo I o II. (Fig.8)
Tratamiento: Se reduce en flexión palmar y seinmoviliza con un yeso antebraquial durante 4 semanas. Cuando son de tipo V pueden dar epifisiodesis conacortamiento del radio.

Nombre:  Epifisiolisis distal del Fémur.
Lugar anatomico: A nivel de la rodilla, de los cartílagos de crecimiento.
Mecanismo de la lesion : Fuerza rotatoria e  hiperextension con lesiones Neuro- vasculares.
Caracteristicas: Las lesiones I, II son más frecuentes.  Frecuente en el niño y adolescente por  caída o accidente de circulación(Atropello). (Fig.9)
Tratamiento: Yeso cruro-pédico durante cuatroa seis semanas. En las fracturas desplazadas se reduce y estabiliza con Agujas de Kirschner percutáneas o tornillos. Los yesos se mantienen 4-6
Semanas.
Nombre: Epifisiolisis distal de la Tibia
Lugar anatomico: Extremo distal de la tibia.
Mecanismo de la lesion : La lesión suele estar producida por una fuerza angular varizante ovalguizante o, en los casos más graves, por un mecanismo porhiperextensión pudiendose asociar lesión vascular.
Caracteristicas: Lesión poco frecuente y se debe a accidentes de alta Energía, y la corresponden a lesiones tipo II de Salter Harris. Son poco frecuentes. Puede existir interposición de periostio y entre un 14 y 24% puede existir Alteración del crecimiento.(Fig.10)
Tratamiento: Yeso cruro-pédico con la Rodilla en extensión. En las desplazadas, se necesita flexionar la rodilla para Poder reducir la fractura para relajarse los músculos posteriores.

Nombre: Epifisiolisis distal de tibia y peroné
Lugar anatomico: Desprendimiento de la epífisis distal de la tibia
Mecanismo de la lesion : mecanismo indirecto en eversión-rotación interna o en inversión-rotación externa y su incidencia oscila entre el 15% y el 25%.
Caracteristicas: Son más frecuentes en los niños y alrededor de la época de maduración Sexual. Ocurre en una edad al final de la fisis.(Fig.11)
Tratamiento: En desplazamientos menores de 2mm se reduce con manipulación seguida de yeso. Indicación quirúrgica para reducir y fijar con un tornillo elFragmento epifisario de la tibia.

Nombre: Epifiodesis
Lugar anatomico: Unión entre metáfisis y epifisis por lesión de la placa fisaria.
Mecanismo de la lesion : Se produce durante el crecimiento, provoca desalineación y acortamiento del segmento afecto
Caracteristicas: Los puentes óseos fisarios  se pueden  dividir  entotales y parciales:los totales producen acortamiento oseo, los parciales conducen a un trastorno del crecimiento. Los parciales a su vez se pueden clasificar según localización en; periféricos, centrales y lineares.(Fig.12)
Tratamiento: Mediante injertos iliacos.

Nombre: Fracturas diafisarias
Lugar anatomico: Diáfisis de huesos largos
Mecanismo de la lesion : caida desde una altura, accidentes automovilísticos, golpe directo y maltrato infantil.
Caracteristicas: Ocurre en su generalidad en huesos largos como el fémur, húmero, cubito, radio, tibia y peroné.(Fig.13)
Tratamiento: La tracción esquelética ., La reducción abierta y fijación interna

Nombre: Fractura de clavícula
Lugar anatomico: Clavícula
Mecanismo de la lesion : Durante el parto.
En Niños mayores se produce por caídas sobre el hombro.

Caracteristicas: La incidencia aumenta en fetos de más de 3.800 gramos y más de 50 cm, disminuye con la experiencia del obstetra yno influye el tipo de anestesia, el tiempo del trabajo de parto o el númerode partos de la madre. (Fig.14)
Tratamiento: Se reducemediante un vendaje en 8, bien  almohadillado, durante 3-4 semanas.

Nombre:  Fractura diafisaria de húmero
Lugar anatomico: Hueso Húmero
Mecanismo de la lesion : El mecanismo frecuentes es el directo por golpe, o indirecto por rotación brusca en gesto casual o deportivo, sin olvidar el maltrato en lactantes
Caracteristicas: Entre el 1% y el 3% de todas las fractura infantiles y entre el 10%-15% de todas las fracturas del húmero, con mayor incidencia pordebajo de los tres años y por encima de los doce. (Fig.15)
Tratamiento: El tratamiento de elección es el ortopédico mediante una férula de yeso en U con el antebrazo a 90º y colgado del cuello con un cabestrillo

Nombre: Fractura diafisaria de cúbito y radio
Lugar anatomico: Antebrazo
Mecanismo de la lesion : Se produce por caída o por atrapamiento del antebrazo al caerle un peso encima.
El mecanismo habitual espor flexión.Caracteristicas: La fractura diafisaria de antebrazo sigue dos grandes patrones, o
se fracturan los dos huesos simultáneamente o la fractura de uno de ellos

se asocia la luxación del otro, fracturas de Monteggia y Galeazzi (Fig.16)Tratamiento: Si se realiza pronación forzada el fragmento distal está desviadohacia volar con una angulación dorsal. Estos datos son necesarios para efectuar la reducción llevando el fragmento distal en busca del proximal. Se clasifica en fractura del tercio proximal, tercio medio y tercio distal. La fractura en tallo verde requiere reducción tratando de no romper la cortical intacta pero, de no lograrse, hay que fracturarla ya que la deformidad tiende a reproducirse. En adolescentes la fractura completa y desplazada. En estos casos una alineación con agujas de Kirschner


Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)Universitat Rovira i Virgili (Tarragona), Ortopedia infantil,Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo, 3.5. Lesiones traumáticas en el niño.







           
 
 















CASO CLÍNICO



A la unidad de urgencia llega niño de sexo masculino de 5 años por Caída accidental bicicleta mencionado por su madre de 21 años, presentando Traumatismo codo izquierdo, a la anamnesis no presenta  alergias medicamentosas conocidas, sin cirugías previas, sin antecedentes médicos de interés, ni tratamientos, quejumbroso al llegar según paramédico hace unos minutos soporoso. La Caída de bicicleta ocurre 30/04/2012 presentando lo siguiente:
Quedando con diagnóstico de Traumatismo en codo izquierdo en hiperextensión y varo
Al examen físico segmentario presenta:
•Inspección: Deformidad codo izquierdo sin deformidad del triangulo de NELATON, equimosis múltiples en espalda y piernas de forma alargada y de unos 3 cm de ancho.
•Palpación: Dolorosa. Derrame articular
•Limitación a la movilización
•Pulsos radial y cubital ausentes y Relleno capilar menor de 2 segundos
•Fuerza y sensibilidad normal ( n. radial, cubital y mediano)
•A los signos vitales: P/A(78/45 mmHg), FC(130), FR(24 rpm), Sat O2(96%)
•En la Rx. de extremidad superior.


Necesidades o problemas del paciente.

-Dolor agudo relacionado con fractura.
-Déficit de autocuidado: higiene, W.C., vestirse/acicalamiento
-Riesgo de trombo embolismo relacionado con inmovilización y posterior herida quirúrgica
-Riesgo de úlcera por presión relacionado con encamamiento.
-Riesgo quirúrgico;preoperatorio (analítica completa, Rx de tórax, E.C.G., reserva de sangre)
-Riesgo quirúrgico postoperatorio (signos vitales, nivel de conciencia, coloración de la piel, apósito, vía periférica, drenajes, diuresis y valoración del dolor)
-Riesgo de infección de entrada de fichas de tracción, herida quirúrgica y zonas de drenajes.
-Riesgo de flebitis de la vía periférica
-Déficit de conocimientos acerca de la movilización, tto., evolución...
-Riesgo de atrofia muscular relacionado con el largo periodo de inmovilidad

SOPA DE LETRAS.
F
E
M
U
R
A
D
I
O
W
O
X
METAFISIS
X
P
E
R
O
N
E
Z
Q
L
G
EPIFISIS
X
P
T
I
B
I
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P
P
T
S
DIAFISIS
F
R
A
C
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U
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Y
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HUMERO
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CUBITO
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RAYOS X
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FRACTURA
P
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